Elezione del sindaco e del consiglio comunale nei comuni con popolazione sino a 15.000 abitanti
Modello di dichiarazione di presentazione di un candidato alla carica di sindaco e di una lista di candidati alla carica di consigliere comunale con lui collegata
(art. 28 T.U. 16 maggio 1960 n. 570, art. 3 Legge 25 marzo 1993 n. 81, art. 71 D.Lgs. 18 agosto 2000 n. 267 e art. 4 del D.L. 19 marzo 2025, n. 27, convertito, con modificazioni, dalla Legge 15 maggio 2025, n. 72)	
b) Atto separato
per le firme autografe dei sottoscrittori	

Contrassegno(1) della lista 
di candidati
Diametro cm 3

PRESENTAZIONE DI UNA CANDIDATURA A SINDACO E DI UNA LISTA DI CANDIDATI ALLE ELEZIONI COMUNALI (2)

Elenco numero ________ dei sottoscrittori della lista recante il contrassegno: ______________________________________________________________ per l'elezione del Sindaco e del Consiglio comunale del Comune di POGGIO BUSTONE. La lista dei sottonotati candidati è collegata con la candidatura a Sindaco del___ Sig. ____________________________________________________ nat___ a __________________________________ il ___________
per l'elezione del Sindaco e del Consiglio comunale che avrà luogo in data 24 e 25 Maggio 2026
CANDIDATI ALLA CARICA DI CONSIGLIERE COMUNALE (3)	
N.	NOME	COGNOME	LUOGO DI NASCITA	DATA DI NASCITA	

					

					

					

					

					

FIRME DEI SOTTOSCRITTORI
Ai sensi dell'art. 13 del regolamento generale sulla protezione dei dati [regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento europeo e del Consiglio dell’Unione europea del 27-04-2016], i sottoscritti elettori sono informati che il titolare / i titolari del trattamento sono il promotore / i promotori della sottoscrizione e cioè _____________________________________________________________________(4), con sede in ______________________________________.
Sono, altresì, informati che i dati compresi nella presente dichiarazione, di cui è facoltativo il conferimento, sono trattati conformemente alla normativa di settore, per motivi di interesse pubblico rilevante in materia di elettorato, a sostegno della lista di candidati sottoscritta ai fini dell’esercizio dell’elettorato passivo.
I dati saranno comunicati alla Commissione Elettorale Circondariale.
Gli interessati potranno esercitare i diritti previsti dagli articoli da 15 a 22 del predetto Regolamento nei confronti del / dei sopraindicato / i titolare / i del trattamento nonché proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali in caso di ritenuta violazione (articolo 77).
FIRME AUTOGRAFE DEI SOTTOSCRITTORI

Nome - Cognome - Luogo e data di nascita	FIRMA	Comune di iscrizione
nelle liste elettorali	

Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

La firma qui apposta vale come consenso a norma degli artt. 6, 7 e 9 del regolamento (UE) 2016/679 del 27 aprile 2016 ai soli fini sopraindicati.

FIRME AUTOGRAFE DEI SOTTOSCRITTORI
Nome - Cognome - Luogo e data di nascita	FIRMA	Comune di iscrizione
nelle liste elettorali	

Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

La firma qui apposta vale come consenso a norma degli artt. 6, 7 e 9 del regolamento (UE) 2016/679 del 27 aprile 2016 ai soli fini sopraindicati.
AUTENTICAZIONE DELLE FIRME AUTOGRAFE DEI SOTTOSCRITTORI
Io sottoscritto _______________________________________________ nella mia qualità di(5) ________________________________________________
previa identificazione dei sottoscrittori con la modalità a margine di ciascuno indicata, a norma dell’art. 21, comma 2, del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, dichiaro vere ed autentiche n. _____________________________________________ firme apposte in mia presenza dagli elettori sopraindicati.
			                                       (indicare il numero in cifre ed in lettere)

Timbro ufficio appartenenza

________________________, lì ________________________	       	      	         ________________________________________________
      (luogo)			   (data)				         Firma leggibile (nome e cognome per esteso) e qualifica 
        							         del pubblico ufficiale che procede all'autenticazione

(1) Spazio riservato all'applicazione del contrassegno (art. 4, comma 7, legge 11-8-1991, n. 271) CHE PUÒ ESSERE COLORATO (art. 3, legge n. 415 del 15-10-1993). - (2) Il presente modello occorre per integrare l’atto principale cod. U0111. - (3) Nella formazione della lista dei candidati deve essere assicurata obbligatoriamente la rappresentanza di entrambi i generi (vedi prospetto cod. U0110 Prosp sulla corretta determinazione della proporzione). - (4) Indicare la denominazione del partito o gruppo politico oppure il nome delle persone che promuovono la sottoscrizione. - (5) Le firme dei sottoscrittori debbono essere autenticate da: i notai, i giudici di pace, i cancellieri e i collaboratori delle cancellerie delle corti d’appello e dei tribunali, i segretari delle procure della Repubblica, i membri del Parlamento, i consiglieri regionali, i presidenti delle province, i sindaci metropolitani, i sindaci, gli assessori comunali e provinciali, i componenti della conferenza metropolitana, i presidenti dei consigli comunali e provinciali, i presidenti e i vice presidenti dei consigli circoscrizionali, i consiglieri provinciali, i consiglieri metropolitani e i consiglieri comunali, i segretari comunali e provinciali e i funzionari incaricati dal sindaco e dal presidente della provincia. Sono altresì competenti ad eseguire le autenticazioni di cui al presente comma gli avvocati iscritti all’albo che hanno comunicato la propria disponibilità all’ordine di appartenenza, i cui nominativi sono tempestivamente pubblicati nel sito internet istituzionale dell’ordine. Le sottoscrizioni sono nulle se anteriori al 180° giorno precedente il termine finale fissato per la presentazione delle candidature. Le sottoscrizioni apposte dai candidati a sostegno della loro stessa lista sono state ritenute non valide dal Consiglio di Stato (sezione seconda, 17 settembre 2021 n. 6350).