Contrassegno(1) della lista 
di candidati
Diametro cm 3

Elezione del sindaco e del consiglio comunale nei comuni con popolazione sino a 15.000 abitanti
Modello di dichiarazione di presentazione di un candidato alla carica di sindaco e di una lista di candidati alla carica di consigliere comunale con lui collegata 
(art. 28 T.U. 16 maggio 1960 n. 570, art. 3 Legge 25 marzo 1993 n. 81, art. 71 D.Lgs. 18 agosto 2000 n. 267 e art. 4 del D.L. 19 marzo 2025, n. 27, convertito, con modificazioni, dalla Legge 15 maggio 2025, n. 72)	
a) Atto principale	

PRESENTAZIONE DI UNA CANDIDATURA A SINDACO E DI UNA LISTA DI CANDIDATI ALLE ELEZIONI COMUNALI
I sottoscritti elettori, compresi nelle liste elettorali del Comune di POGGIO BUSTONE nel numero di(2) ______ risultante:
-	dalle firme autografe dei sottoscrittori, debitamente autenticate (3), contenute in questo foglio (atto principale) (4) ed in numero _____ atti separati, 
-	dalle sottoscrizioni degli elettori impossibilitati ad apporre la firma autografa, ai sensi dell’articolo 4 del decreto-legge 19 marzo 2025, n. 27, convertito, con modificazioni, dalla Legge 15 maggio 2025, n. 72, contenute in numero ______ atti separati, 
-	nonché da numero _____ dichiarazioni, rese nelle forme indicate dal 2° comma dell'art. 28 del T.U. 16 maggio 1960, n. 570 e successive modificazioni,
dichiarano di presentare per l’elezione del Sindaco e del Consiglio comunale del Comune di POGGIO BUSTONE che avrà luogo in data 24 e 25 Maggio 2026 candidato alla carica di Sindaco ___l___ Sig. _____________________________ nat___ a _________________________________ il _____________. Per la predetta elezione, i sottoscritti elettori dichiarano, altresì, di presentare una lista di n. _______ candidati alla carica di Consigliere comunale nelle persone e nell'ordine seguenti (5):
CANDIDATI ALLA CARICA DI CONSIGLIERE COMUNALE	
N.	NOME	COGNOME	LUOGO DI NASCITA	DATA DI NASCITA	

					

					

					

					

					
					
La lista si contraddistingue con il seguente contrassegno: ______________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________
Delegano ___l___ Sig. __________________________ nat___ a _____________________________ il ___________ domiciliat___ in ________________________ ed il Sig. ____________________ nat___ a ______________________________ il ___________ domiciliat___ in ______________________________________ i quali possono assistere, su convocazione della Commissione Elettorale Circondariale, alle operazioni di sorteggio del numero progressivo da assegnare a ciascun candidato alla carica di Sindaco ammesso ed hanno la facoltà di designare i rappresentanti della lista presso ogni seggio elettorale.
Dichiarano, inoltre, di non avere sottoscritto, per la elezione di cui trattasi, altra presentazione di candidatura. A corredo della presente, uniscono:
a)	numero ______ certificati, dei quali numero ______ collettivi, comprovanti la iscrizione dei presentatori nelle liste elettorali del Comune;
b)	dichiarazione di accettazione della candidatura alla carica di Sindaco, firmata ed autenticata (6) contenente anche la dichiarazione sostitutiva attestante l’insussistenza della situazione di incandidabilità a norma degli articoli 10 e 12 del D.Lgs. 31 dicembre 2012, n. 235 e degli artt. 51, 143 c. 11 e 248 c. 5 del D.Lgs. n. 267/2000;
b1)	dichiarazione di accettazione della candidatura alla carica di Sindaco da parte del candidato, il quale, essendo impossibilitato ad apporre la firma autografa, ha apposto la firma digitale o elettronica, contenente anche la dichiarazione sostitutiva attestante l’insussistenza della situazione di incandidabilità a norma degli articoli 10 e 12 del D.Lgs. 31 dicembre 2012, n. 235, e degli articoli 51, 143 c. 11 e 248 c. 5, del D.Lgs. 18 agosto 2000, n. 267;
c)	numero ______ dichiarazioni della accettazione di candidatura alla carica di Consigliere comunale, firmate ed autenticate (6) contenenti anche le dichiarazioni sostitutive attestanti l’insussistenza della situazione di incandidabilità di ciascun candidato consigliere a norma degli articoli 10 e 12 del D.Lgs. 31 dicembre 2012, n. 235 e degli artt. 143 c. 11 e 248 c. 5 del D.Lgs. n. 267/2000;
c1)	numero ______ dichiarazioni di accettazione della candidatura alla carica di consigliere comunale da parte di ciascun candidato il quale, essendo impossibilitato ad apporre la firma autografa, ha apposto la firma digitale o elettronica, contenenti anche le dichiarazioni sostitutive attestanti l’insussistenza della situazione di incandidabilità di ciascun candidato consigliere a norma degli articoli 10 e 12 del D.Lgs. 31 dicembre 2012, n. 235 e degli artt. 143 c. 11 e 248 c. 5 del D.Lgs. n. 267/2000;
d)	numero ______ certificati attestanti che il candidato alla carica di Sindaco ed i candidati alla carica di consigliere comunale sono elettori in un Comune della Repubblica;
e)	la dichiarazione, sottoscritta dal presidente o dal segretario del partito o gruppo politico o dai presidenti o segretari regionali o provinciali di essi che tali risultino per attestazione dei rispettivi presidenti o segretari nazionali ovvero da rappresentanti all'uopo da loro incaricati con mandato autenticato da notaio, attestante che le liste o le candidature sono presentate in nome e per conto del partito o gruppo politico stesso (7);
f)	il modello del contrassegno di lista, in triplice esemplare;
g)	copia del programma amministrativo da inserire nell'albo pretorio online;
h) 	_______________________________________________________________________________________.
Per eventuali comunicazioni da parte della Commissione elettorale circondariale, i sottoscritti eleggono domicilio presso il Sig. _____________________
_____________________________________________ dimorante in ___________________________________________________________________
(luogo) ________________________, lì (data)* ________________________    

FIRME DEI SOTTOSCRITTORI
Ai sensi dell'art. 13 del regolamento generale sulla protezione dei dati [regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento europeo e del Consiglio dell’Unione europea del 27-04-2016], i sottoscritti elettori sono informati che il titolare / i titolari del trattamento sono il promotore / i promotori della sottoscrizione e cioè _________________________________________________________________________(8), con sede in ___________________________________.
Sono, altresì, informati che i dati compresi nella presente dichiarazione, di cui è facoltativo il conferimento, sono trattati conformemente alla normativa di settore, per motivi di interesse pubblico rilevante in materia di elettorato, a sostegno della lista di candidati sottoscritta ai fini dell’esercizio dell’elettorato passivo.
I dati saranno comunicati alla Commissione Elettorale Circondariale.
Gli interessati potranno esercitare i diritti previsti dagli articoli da 15 a 22 del predetto Regolamento nei confronti del / dei sopraindicato / i titolare / i del trattamento nonché proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali in caso di ritenuta violazione (articolo 77).

In questo spazio applicare il contrassegno di lista (art. 4, comma 7, legge 11-8-1991, n. 271) CHE PUÒ ESSERE COLORATO (art. 3, legge n. 415 del 15-10-1993). - (2) Almeno 25 e non più di 50, nei Comuni da 1.000 a 2.000 abitanti; almeno 30 e non più di 60, nei Comuni da 2.001 a 5.000 abitanti; almeno 60 e non più di 120, nei Comuni da 5.001 a 10.000 abitanti; almeno 100 e non più di 200, nei Comuni da 10.001 a 20.000 abitanti. Le sottoscrizioni sono nulle se anteriori al 180° giorno precedente il termine finale fissato per la presentazione delle candidature. Le sottoscrizioni apposte dai candidati a sostegno della loro stessa lista sono state ritenute non valide dal Consiglio di Stato (sezione seconda, 17 settembre 2021, n. 6350). - (3) Le firme dei sottoscrittori debbono essere autenticate da: i notai, i giudici di pace, i cancellieri e i collaboratori delle cancellerie delle corti d’appello e dei tribunali, i segretari delle procure della Repubblica, i membri del Parlamento, i consiglieri regionali, i presidenti delle province, i sindaci metropolitani, i sindaci, gli assessori comunali e provinciali, i componenti della conferenza metropolitana, i presidenti dei consigli comunali e provinciali, i presidenti e i vice presidenti dei consigli circoscrizionali, i consiglieri provinciali, i consiglieri metropolitani e i consiglieri comunali, i segretari comunali e provinciali e i funzionari incaricati dal sindaco e dal presidente della provincia. Sono altresì competenti ad eseguire le autenticazioni di cui al presente comma gli avvocati iscritti all’albo che hanno comunicato la propria disponibilità all’ordine di appartenenza, i cui nominativi sono tempestivamente pubblicati nel sito internet istituzionale dell’ordine. - (4) Cancellare le parole successive se non vi sono atti separati o dichiarazioni di analfabeti o di fisicamente impediti. - (5) Indicare nome, cognome, luogo e data di nascita; le donne coniugate o vedove possono aggiungere il cognome del marito. Per i cittadini dell’Unione Europea deve essere specificato anche lo Stato membro di cui siano cittadini. L'elencazione deve recare una numerazione progressiva. Il numero dei candidati non può superare il numero dei consiglieri da eleggere ed essere inferiore ai 3/4. Nella formazione della lista dei candidati deve essere assicurata obbligatoriamente la rappresentanza di entrambi i generi (vedi prospetto cod. U0110 Prosp sulla corretta determinazione della proporzione). - (6) L'autenticazione deve essere fatta da una delle figure elencate nella nota (3). - (7) Solo per i partiti o gruppi politici che abbiano avuto eletto un proprio rappresentante anche in una sola delle due Camere o nel Parlamento Europeo o che siano costituiti in gruppo parlamentare anche in una sola delle due Camere nella legislatura in corso. - (8) Indicare la denominazione del partito o gruppo politico oppure i nomi delle persone che promuovono la sottoscrizione. - (*) Indicare la data in cui la presente dichiarazione viene consegnata alla segreteria del Comune.
FIRME AUTOGRAFE DEI SOTTOSCRITTORI
Nome - Cognome - Luogo e data di nascita	FIRMA	Comune di iscrizione
nelle liste elettorali	

Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

La firma qui apposta vale come consenso a norma degli artt. 6, 7 e 9 del regolamento (UE) 2016/679 del 27 aprile 2016 ai soli fini sopraindicati.
AUTENTICAZIONE DELLE FIRME AUTOGRAFE DEI SOTTOSCRITTORI
Io sottoscritto _______________________________________________ nella mia qualità di(9) ________________________________________________
previa identificazione dei sottoscrittori con la modalità a margine di ciascuno indicata, a norma dell’art. 21, comma 2, del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, dichiaro vere ed autentiche n. __________________________________________ firme apposte in mia presenza dagli elettori sopraindicate.

Timbro ufficio appartenenza

			                                        (indicare il numero in cifre ed in lettere)

________________________, lì ________________________	       	      	         ________________________________________________
                           (luogo)                                              (data)                                                               	         Firma leggibile (nome e cognome per esteso) e qualifica
								         del pubblico ufficiale che procede all'autenticazione

(9) 		Le firme dei sottoscrittori debbono essere autenticate da: i notai, i giudici di pace, i cancellieri e i collaboratori delle cancellerie delle corti d’appello e dei tribunali, i segretari delle procure della Repubblica, i membri del Parlamento, i consiglieri regionali, i presidenti delle province, i sindaci metropolitani, i sindaci, gli assessori comunali e provinciali, i componenti della conferenza metropolitana, i presidenti dei consigli comunali e provinciali, i presidenti e i vice presidenti dei consigli circoscrizionali, i consiglieri provinciali, i consiglieri metropolitani e i consiglieri comunali, i segretari comunali e provinciali e i funzionari incaricati dal sindaco e dal presidente della provincia. Sono altresì competenti ad eseguire le autenticazioni di cui al presente comma gli avvocati iscritti all’albo che hanno comunicato la propria disponibilità all’ordine di appartenenza, i cui nominativi sono tempestivamente pubblicati nel sito internet istituzionale dell’ordine.