ALLEGATO B

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

																
Il sottoscritto ______________________________________ nato a _____________________  
il ____/____/____ C.F: 
residente a _______________________ in Via __________________________________ n. _____, in qualità di ________________________________________________, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’ art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000
in qualità di 
□	beneficiario/a del programma “Ritornare a casa PLUS”.
□	Amministratore di Sostegno/Tutore/Curatore  	
□	familiare di riferimento (Indicare il rapporto_________________________________)
□	Erede
Del/la signor/a   			
Nato/a a _______________________ il	residente a Pozzomaggiore
in Via	n.	C.F.		
Telefono			e mail:  		
beneficiario/a del programma “Ritornare a casa PLUS”.
DICHIARA
Di aver sostenuto le spese relative alle pezze giustificative, per il _______ semestre 2026, allegate alla presente dichiarazione, per far fronte alle seguenti esigenze della persona beneficiaria del Progetto Ritornare a casa Plus: 
Tipologia	Importo	Periodo	Intestatario	
Fornitura energia elettrica				
Riscaldamento				
Medicinali			Si dichiara:
□	che le spese mediche/assistenziali non sono state (o non saranno) oggetto della detrazione fiscale del 19% in sede di dichiarazione dei redditi;
□	che le spese mediche/assistenziali sono state (o saranno) oggetto della detrazione fiscale del 19% in sede di dichiarazione dei redditi per un importo complessivo pari ad
€ ________________	

Ausili				
Protesi				
Servizi professionali di assistenza alla persona (Art. 1 lettera b) dell’avviso)				
Totale spese		

Allega: 
- Copia della documentazione attestante le spese effettuate/pagate; 
- Copia documento di identità in corso di validità; 
- Decreto di nomina di tutela o di amministratore di sostegno (nei casi previsti); 

INFORMATIVA PRIVACY
Si informa che, ai sensi della normativa vigente, i dati personali volontariamente forniti, necessari per l’istruttoria della pratica, saranno trattati, anche facendo uso di strumenti informatici, al solo fine di consentire l’attività di valutazione e di erogazione dell’intervento, nel rispetto della vigente normativa (GDPR 679/2016). Titolare del trattamento dei dati è il Comune di Pozzomaggiore.

DICHIARAZIONE DI CONSENSO

Consapevole delle modalità e finalità del trattamento, ai sensi della normativa vigente (GDPR 679/2016), presto il consenso al trattamento dei dati personali, anche sensibili, per le finalità previste per la Richiesta di attivazione del Programma Regionale “Mi prendo cura”. 

Pozzomaggiore lì_____________________________ 
Firma del dichiarante
        ___________________

Note per la compilazione:

     Il personale incaricato dell'assistenza deve possedere almeno uno dei seguenti requisiti:
a)	iscrizione nei registri delle/degli assistenti familiari istituiti presso gli Ambiti PLUS;
b)	qualifica professionale di addetto all’assistenza di base o di operatore tecnico assistenziale, se dedicato esclusivamente all’assistenza diretta della persona, o di Operatore socio-sanitario;
c)	frequenza, con esito positivo, di un corso di formazione professionale teorico-pratico, relativo all'area dell'assistenza alla persona;
d)	possesso di una esperienza lavorativa di almeno sei mesi nel campo della cura domiciliare alla persona con regolare assunzione documentata.