All’Ufficio Servizi Sociali
del Comune di Pozzomaggiore

Oggetto: DOMANDA DI ACCESSO AL PROGRAMMA “MI PRENDO CURA”. DGR N. 67/24 DEL 23.12.2025 – ANNUALITA’ 2026. 

nella sua qualità di:

 beneficiario/a del programma “Ritornare a casa PLUS”.
oppure

 Amministratore di Sostegno/Tutore/Curatore ______________________________________
 familiare di riferimento
 erede 

del/la signor/a  ________________________________________________________________ nato/a a __________________ il _____________ residente a Pozzomaggiore in via ______________________ n. ___ 
C.F.

Telefono ___________________________ e mail: _____________________________________________

CHIEDE

di essere ammesso/a al beneficio economico riconosciuto dalla Regione Sardegna con DGR n° 67/24 del 23.12.2025, finalizzato al rimborso di forniture di medicinali, ausili e protesi che non sono erogati dal Servizio Sanitario Regionale nonché al rimborso delle spese sostenute per la fornitura di energia elettrica e di riscaldamento che non trovino copertura tra le tradizionali misure a favore dei non abbienti.
A TAL FINE

consapevole delle sanzioni penali richiamate dall'art. 76 del D.P.R 28/12/2000 n. 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all'art. 75 del D.P.R. del 28/12/2000 n. 445 e ai sensi e per gli effetti dell'art. 47 del citato D.P.R. 445/2000; sotto la propria responsabilità
DICHIARA

che la persona destinataria del programma “Mi prendo cura” ha sostenuto, nel periodo dal ___________ al _______________, durante il periodo in cui il progetto personalizzato “Ritornare a casa PLUS” era attivo, le seguenti spese (delle quali allega copia delle pezze giustificative):
□	Pagamento fornitura energia elettrica per un importo di € __________ (di cui € __________ rimborsato da altra misura);
□	Pagamento fornitura di riscaldamento (gas, gasolio, legnatico, pellet, altro) per un importo di € ________________ (di cui € __________ rimborsato da altra misura);
□	Pagamento medicinali, ausili e/o protesi che non sono erogati dal Servizio Sanitario Regionale per un importo di €________________ (di cui € __________ rimborsato da altra misura).
□	Pagamento servizi professionali di assistenza alla persona attivati nelle more dell'attuazione del programma regionale "Ritornare a casa plus".
CHIEDE

che il suddetto rimborso avvenga nel modo indicato:

 accredito su conto corrente intestato a ______________________________________________________
IBAN 

 con delega alla riscossione a favore di _______________________________________, nato a _____________________________ il ___________________________________, residente in _______________________________Via _______________________________________________________
Codice Fiscale  

Il sottoscritto, dichiara altresì che:
( ) tutte le suddette spese non sono coperte dal SSN e da altre misure a favore dei non abbienti.
( ) parte delle suddette spese ( specificare quali ) _____________________________________ sono coperte dal SSN e da altre misure.
Il sottoscritto autorizza il trattamento dei dati personali e sensibili ai sensi del D. Lgs. n. 196/2003, come modificato dal Regolamento UE 2016/679 e dal D. Lgs. 101/2018.

Data ____________
Firma del dichiarante
____________________________

Alla richiesta dovrà essere allegata la seguente documentazione:
□	documento di riconoscimento del richiedente e del beneficiario in corso di validità;
□	documento di riconoscimento della persona delegata alla riscossione;
□	pezze giustificative relative alla fornitura di energie elettrica e riscaldamento relative al:
o	periodo gennaio - giugno 2026
o	luglio - dicembre anno 2026;  
□	scontrini fiscali / ricevute relative a fornitura di medicinali, ausili e protesi relativi al:
o	periodo gennaio - giugno 2026
o	luglio - dicembre anno 2026;  
□	nel caso in cui la domanda sia presentata dagli eredi del beneficiario deceduto presentare la delega degli eredi nella quale venga nominato il responsabile della riscossione.