ISTANZA DI ACCESSO CIVICO GENERALIZZATO
(art. 5, comma 2, del d.lgs.n.33 del 14 marzo 2013)
Al Comune di Castegnato
Ufficio _____________________
protocollo@pec.comune.castegnato.bs.it

Il/La sottoscritto/a Nome*__________________________Cognome*_______________________________ Nato/a a* _______________________________________________ il _____________________________ Residente in*_________________________ Prov (____) Via__________________________ n._________ E-mail/PEC _____________________________________________________________________________ Tel./Cell. _______________________________________________________________________________ In qualità di (indicare la qualifica solo se si agisce in nome e/o per conto di una persona giuridica) _______________________________________________________________________________________ 

ai sensi e per gli effetti dell’art. 5, c. 2, D.lgs. n. 33/2013 disciplinante il diritto di accesso generalizzato ai dati e documenti detenuti dall’Ente,

CHIEDE
□	il seguente documento
…............................................................................................................................................................
□	le seguenti informazioni
…............................................................................................................................................................
□	il seguente dato
…............................................................................................................................................................

DICHIARA

□	di conoscere le sanzioni amministrative e penali previste dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000, “Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”(2);
□	di voler ricevere quanto richiesto, personalmente presso l’Ufficio	,
oppure  al  proprio  indirizzo  di posta elettronica 	, oppure al seguente n. di fax 	,

(Si allega copia del proprio documento d’identità)

(luogo e data)
(firma per esteso leggibile)

*Dati obbligatori
(2) Art. 75, D.P.R. n. 445/2000: “Fermo restando quanto previsto dall’articolo 76, qualora dal controllo di cui all’art. 71 emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera.”
Art. 76, D.P.R. n. 445/2000: “Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico e punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. L’esibizione di un atto contenente dati non rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso. Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli articoli 46 e 47 e le dichiarazioni rese per conto delle persone indicate nell’art. 4, comma 2, sono considerate come fatte a pubblico ufficiale. Se i reati indicati nei commi 1, 2 e 3 sono commessi per ottenere la nomina ad un pubblico ufficio o l’autorizzazione all’esercizio di una professione o arte, il giudice, nei casi più gravi, può applicare l’interdizione temporanea dai pubblici uffici o dalla professione e arte”.
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□ Nota informativa sul trattamento dei dati personali: 
 Il sottoscritto è consapevole che i dati personali sono oggetto di trattamento informatico e/o manuale e potranno essere utilizzati esclusivamente per gli adempimenti di legge. I dati saranno trattati dall’Autorità nazionale anticorruzione, in qualità di titolare, nel rispetto delle disposizioni del Regolamento (UE) 2016/679 con le modalità previste nell’informativa completa pubblicata sul sito dell’Autorità.
La compilazione del modulo autorizza formalmente il trattamento dei dati personali nel rispetto del decreto legislativo n.196/2003 e successive modifiche e integrazioni.

Luogo e data__________________________________ il_____/_____/__________

Firma_______________________________________________________________