AVVISO PUBBLICO COMPARATIVO E SELETTIVO PER L’INDIVIDUAZIONE DI UN PROGETTO DI PROMOZIONE DELLA CULTURA MUSICALE A LIVELLO LOCALE

Allegato 4 – Domanda di partecipazione

Il/La sottoscritto/a

Nome		
Cognome		
Luogo di nascita		Data di nascita		
in qualità di		
del/della (denominazione e ragione sociale)		
Sede legale		
Sede operativa		
Codice fiscale		Partita IVA		
Telefono		
Indirizzo e-mail		
Indirizzo PEC		

C H I E D E

di partecipare all’istruttoria pubblica in oggetto e dichiara, consapevole della responsabilità penale cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, ai sensi del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, che i fatti, stati e qualità riportati nei successivi paragrafi corrispondono a verità.

D I C H I A R A inoltre

o	di essere legittimato ad agire in nome e per conto dell’ente richiedente in forza di (tipo ed estremi dell’atto: es. statuto, delibera assembleare): ____________________________________________
o	di aver preso visione e conseguentemente accettare, senza condizioni e riserva alcuna, le disposizioni contenute nell’avviso pubblico;
o	di non perseguire fini contrastanti, non coerenti e in conflitto di interesse con gli interessi pubblici e con i valori espressi dal Comune di Besozzo;
o	di rappresentare
a)	un operatore economico di cui all’art. 65 del d.lgs. 36/2023
oppure
b)	un soggetto di cui all’art. 4 del d.lgs. 117/2017, che svolge attività di interesse generale di cui all’art. 4 lett. d) e/o lett. i) dell’art. 5 del medesimo decreto;
o	che in carico all’Ente che rappresento, non sussistono divieti a contrattare con la pubblica amministrazione, 
o	di essere in regola con tutti gli obblighi, per quanto applicabili, contributivi e fiscali previsti dalla normativa vigente;
o	di essere in regola con il contratto nazionale di lavoro di settore, degli accordi sindacali e/o locali integrativi, delle norme di sicurezza nei luoghi di lavoro dei lavoratori e di ogni altro adempimento di legge nei confronti dei lavoratori dipendenti e soci;
o	di essere in regola con le norme, per quanto applicabili, che regolano l’assunzione di disabili;
o	di non essere sottoposto a procedure concorsuali e non essere in stato di liquidazione;
o	di accettare la riserva, da parte dell’Amministrazione, di revocare il provvedimento per Sopraggiunti motivi di interesse pubblico;
o	di riconoscere e rispettare i principi, le norme e i valori della costituzione italiana, repubblicana e antifascista, che vieta ogni forma di discriminazione basata su sesso, razza, lingua, religione, opinioni politiche, condizioni personali e sociali.

La persona referente del progetto che potrà essere contattata in caso di eventuali chiarimenti circa                 quanto sopra è:

Nome e cognome		
Telefono e/o cellulare		
Indirizzo e-mail		

Ai fini della domanda in oggetto vengono allegati alla presente dichiarazione:
•	tutta la modulistica prevista dall’avviso
e in caso di soggetto di cui alla lett. b, primo capoverso dell’art. 12 dell’Avviso:
•	l’atto costitutivo o statuto

luogo, data
_______________________________