LA PRESENTE ISTANZA DEVE ESSERE INOLTRATA ENTRO E NON OLTRE 15 GIUGNO 2026	

UFFICIO SERVIZI SOCIALI 
COMUNE DI MORES

OGGETTO: RICHIESTA CONCESSIONE DELL’INDENNITA’ REGIONALE FIBROMIALGIA PER L’ANNO 2026.

Il/la sottoscritto/a ________________________________   nato/a a  _______________ prov. ____________

il ________________________ residente a ______________________ Via/Piazza ____________________

n° ____ cap. ________  tel. ____________________________________

 Mail _____________________________________________________

Codice fiscale     

in qualità di
 BENEFICIARIO
     oppure in qualità di:
 incaricato della tutela  amministratore di sostegno 
CHIEDE
 in suo favore

 in favore  del/la Sig./ra _________________________________________nato/a a  ____________________ 

 prov. ________ il ________________ residente a MORES  Via/Piazza ________________________________

n° ____ tel. __________________________________________________________

Codice fiscale     

o	di accedere all’indennità in quanto già beneficiario della misura nel 2025 allegando l’isee 2026;
o

o	di accedere dell’indennità per l’anno 2026

A tal fine, ai sensi dell’art. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall'art. 76 dello stesso DPR 445/2000 

DICHIARA 

•	di essere in possesso della certificazione medica, attestante la diagnosi di fibromialgia, rilasciata in data non successiva al 30.04.2026;
•	di non beneficiare di altra sovvenzione pubblica per la stessa finalità;
•	Di avere preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali ex art 13 del Regolamento (UE) 2016/679 e di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al Regolamento Europeo n. 2016/679 sulla protezione dei dati personali, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, per cui presta il suo consenso per il trattamento dei dati personali necessari per lo svolgimento delle operazioni indicate nell'informativa.
•	Di avere contezza che il riconoscimento e la liquidazione del    contributo avverrà a seguito di presentazione della rendicontazione delle spese ammissibili

Il sottoscritto a norma del D.L. 201/2011, richiede che il pagamento venga effettuato tramite:
	contanti presso la Tesoreria Comunale o le Agenzie del Banco di Sardegna (solo se di importo inferiore a € 999,99)
	Accredito su c.c. bancario/postale (intestato/cointestato al richiedente) codice IBAN (intestato a: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________

PAESE	CIN EU	CIN	ABI	CAB	NUMERO CONTO CORRENTE	

Allega alla presente: 
•	certificazione medica, attestante la diagnosi di fibromialgia, rilasciata in data non successiva al 30.04.2026 da un medico specialista (non da un medico di medicina generale) abilitato all'esercizio della professione e iscritto all'albo, sia dipendente pubblico che convenzionato che libero professionista” (SOLO PER I NUOVI RICHIEDENTI);
•	copia documento di identità personale;
•	Attestazione ISEE ORDINARIO in corso di validità.

MORES, ________________________                                          Firma__________________________________