DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE DELLA RESIDENZA E DELLO STATO DI FAMIGLIA (art. 46, D.P.R. 445/2000)

Il/la sottoscritto/a …………………………………………………………………..…………………
nato/a a ……………………………………………………………… il .…………..………………... con residenza nel Comune di ………………………………………………………………..………... via ……………………………………………………………………………………, n. …..……….. 

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o
 uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000

DICHIARA
(Barrare le caselle che interessano; qualora si compili il modulo  nelle righe  che interessano, non si considera  irregolarità la semplice dimenticanza di barrare la casella)

‰ 	di essere residente nel comune di ………………………………………… …………………..., in via ………………………..……………, n. ……., Cap. ……………, dal …………………....;
‰     che lo stato di famiglia è composto, oltre che dal dichiarante, dalle seguenti persone:

Parentela	Cognome e nome	Luogo di nascita	Data di nascita	

				

				

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 10 della legge 675/96 e ss.mm.ii che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

……………………………… (luogo e data)

…………………………………..… IL/LA DICHIARANTE
(firma per esteso e leggibile)

La presente  dichiarazione non necessita  dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti  gli effetti le normali  certificazioni richieste o destinate  ad una pubblica amministrazione nonché  ai gestori di pubblici servizi e ai privati  che vi consentono.