ALLEGATO A

Al Comune di FONNI
VIA SAN PIETRO 4
08023 FONNI (NU)

OGGETTO: Programma regionale “Mi prendo cura” ai sensi delle Leggi Regionali n°22 del 22.12.2022 e n°1 del 21.02.2023 - D.G.R. n. 67/24 del 2025. Misura complementare al Programma regionale “Ritornare a casa PLUS”
Domanda di accesso al Contributo – Linee di indirizzo 2026-2027.

____  sottoscritt__ 	nat  	 a  	

il	/	/	C.F.  	

Residente a	Via/Piazza	n. 	

Telefono	mail	_

in qualità di:

□	diretto interessato
□	legale rappresentante
□	familiare di riferimento (grado di parentela)  	

Del/della signor/a  	

Nato/a a	il	C.F  	

Residente a	Via/Piazza	n. 	

Telefono	mail	_

CHIEDE

In riferimento all’annualità 2026, di essere ammesso al beneficio economico di cui in oggetto, riconosciuto dalla Regione Sardegna, per la seguente tipologia di intervento:
il rimborso per le spese sostenute per l’acquisto di medicinali, ausili e protesi che non sono erogati dal Servizio Sanitario Regionale;
il rimborso delle spese sostenute per la fornitura di energia elettrica e di riscaldamento che non trovano copertura tra le tradizionali misure a favore dei non abbienti;
La copertura delle spese sostenute per l’acquisizione di servizi professionali di assistenza alla persona, nelle more dell’attivazione del Programma “Ritornare a casa PLUS”;

A tal fine:
ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n.445/2000, recante il Testo Unico delle disposizioni di legge e regolamentari in materia di documentazione amministrativa, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall'art.76 per coloro che rilasciano dichiarazioni false e mendaci, sotto la sua personale responsabilità,

DICHIARA

Che la persona interessata è beneficiaria del programma “Ritornare a casa PLUS” attivo nel  2026 (per i punti 1 e 2 di cui sopra);

Che la persona interessata ha un’attestazione ISEE Anno 2026 per prestazioni socio-sanitarie, redatta	secondo la normativa vigente e priva di  omissioni e difformità,	pari a €.________

Che la persona interessata ha presentato in data           /         /	   apposta domanda di attivazione di un nuovo progetto “Ritornare a casa plus”, valutata positivamente dall’Unità di Valutazione Territoriale dell’Azienda Sanitaria Locale, formalmente acquisita dall'ambito plus di riferimento e in attesa di attivazione dello stesso da oltre trenta giorni (punto 3 di cui sopra);

Che nel corso dell’anno 2026 ha sostenuto le spese documentate, correlate al Programma regionale in oggetto, come meglio dettagliato nell’Allegato B che si allega;

Che provvederà a comunicare tempestivamente qualsiasi variazione riguardante i dati indicati nella presente istanza;

Chiede che il suddetto rimborso avvenga nel modo indicato:

□ accredito su conto corrente intestato a  	 COD. IBAN 	
Codice Fiscale □□□□□□□□□□□□□□□□

Informativa effettuata ai sensi dell’art. 13 Regolamento (UE) 2016/679 (RGDP)

DICHIARA di aver preso visione dell’Avviso pubblico contenente l’informativa ai sensi del Regolamento Europeo n. 679/2016, autorizza il COMUNE DI FONNI al trattamento dei dati personali forniti nell’ambito della presente istanza, per le finalità di cui all'informativa riportata nel Bando, e dichiara di essere informato, ai sensi dell’art.13 del citato decreto, che tali dati saranno raccolti e trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Fonni li, _________________			                                                
Firma leggibile

_____________________________________

AUTORIZZA LA RACCOLTA E L’UTILIZZO DEI PROPRI DATI PERSONALI, SENSIBILI E PARTICOLARI per le finalità di cui all'informativa sopra riportata.

Fonni li, __________________		
		                                      
Firma leggibile

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ALLEGATI

•	Documento di identità del richiedente e del beneficiario in corso di validità;
•	Attestazione ISEE Anno 2026 per prestazioni socio-sanitarie, redatta secondo la normativa vigente e priva di omissioni e difformità;
•	Pezze giustificative relative alla fornitura di energia elettrica e riscaldamento relative all’anno 2026;
•	Scontrini/ricevute fiscali relative a fornitura di medicinali, ausili e protesi relativi all’anno 2026, con la chiara specificazione del Codice Fiscale del beneficiario;
•	Pezze giustificative relative all’acquisizione di servizi professionali di assistenza alla persona (documentazione attestante la regolare assunzione, corredata delle buste paga e dei relativi contributi INPS), relativa alla copertura delle spese riferite all’annualità 2026, a favore degli utenti che sono in attesa dell'attivazione del progetto “Ritornare a casa plus” da oltre trenta giorni.
•	Allegato B riepilogativo delle spese di cui trattasi.