DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO
art. 47 del DPR 28.12.2000, n. 445

DICHIARAZIONE RELATIVA AL CONTO CORRENTE DEDICATO

Il sottoscritto _________________, nato in ______________________ il __________________ e residente in ___________________________ in via ____________________ ____, C.F. _________________________, in qualità di Presidente de ____________________________________, C.F. / P.I. ________________________, con sede legale in ___________________________, via _______________________ n. _____, cap. ____, cell. n. _____________________, e-mail/pec _______________________ 
consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art.76 del d.P.R. 28.12.2000 n.445, in caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi
DICHIARA
Che gli estremi del conto corrente dedicato, in via  esclusiva /  non esclusiva, ai sensi dell'art. 3 della L. 13.08.2010, n. 136 ss.mm.ii., sul quale dovranno essere accreditati i pagamenti relativi alla presente fornitura e/o servizio sono i seguenti:

N. CONTO	BANCA/POSTE Filiale/Agenzia di	CODICE IBAN	

			

Che le persone delegate ad operare sui suddetti conti sono le seguenti:

COGNOME E NOME	LUOGO E DATA DI NASCITA	CODICE FISCALE	

			

Il sottoscritto si impegna, altresì, a comunicare a Codesta Amministrazione ogni modifica ai dati trasmessi.
II sottoscritto dichiara, infine, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs. 30.06.2003, n. 196, che i dati raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Si allega alla presente copia del documento di identità in corso di validità.

Luogo e data _________________

Firma e timbro __________________________