DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL'AVVISO PUBBLICO PER L’ASSEGNAZIONE DI CONTRIBUTI A FAVORE DI ASSOCIAZIONI PER ATTIVITA’ DIRETTE A SOSTENERE LO SVILUPPO ECONOMICO SOCIALE E CULTURALE DEL TERRITORIO DEL COMUNE DI FOIANO DELLA CHIANA PER L’ANNO 2025
(Art. 12 del “Regolamento per la concessione di patrocini, contributi finanziari, partecipazione indiretta ad iniziative di terzi e riconoscimenti”, approvato con deliberazione del Consiglio Comunale del 29/04/2016, n. 27)

Al Sig. Sindaco del Comune di Foiano della Chiana

Il sottoscritto  	

nato a 	il  	

in qualità di legale rappresentante/presidente di (denominazione del soggetto proponente l’intervento/progetto)

Codice Fiscale 	Partita IVA   	

Domicilio Fiscale 	Tel.		 posta elettronica 		_ CHIEDE
l’erogazione di un contributo per l’anno 	per la realizzazione del seguente progetto:

1.	Denominazione del progetto:

2.	Tempi di realizzazione previsti

Da 	/	/		a	 	/	/	    o periodo di riferimento                                           

3.	Luogo e sede di svolgimento

4.	Altri soggetti che collaborano all’intervento/progetto

5.	Breve descrizione degli obiettivi e dei contenuti specifici dell’intervento/progetto:

6.	Elementi descrittivi e di valutazione di impatto territoriale dell’intervento/progetto con valutazione dell’efficienza e dell’efficacia della spesa (specificare soggetti pubblici e privati coinvolti, il territorio interessato, il rapporto con la storia della comunità e la sua capacità di valorizzare le peculiarità e le culture di quella comunità, la previsione del numero dei fruitori )

7	Modalità di promozione e di pubblicità dell’iniziativa 

8	Quadro finanziario del progetto

a.	Previsione delle uscite
Spese per il personale (specificatamente adibito al progetto)	 	
             Spese per acquisto materiale e strumenti	 	
Spese promozione e pubblicità	 	
	
Totale uscite	€  	

b.	Previsione delle entrate
Risorse del soggetto proponente Contributo richiesto al comune di Foiano Contributi da altri enti pubblici

Contributi da privati                                                                                                                          
Altro (specificare)

Totale  entrate	€  	

•	Autorizza il trattamento dei miei dati personali ai sensi del D. Lgs 196 del 30 giugno 2003
•	Allega lo Statuto/Atto costitutivo/Curriculum dell'Associazione (se non già depositato presso il comune di Foiano della Chiana)
•	Allega dichiarazione sostitutiva di notorietà dalla quale si evince la compatibilità dell'attività svolta e l'assenza di condizioni ostative
(Barrare il caso che ricorre)

Data  	

Firma del dichiarante
(per esteso e leggibile)