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COMUNE DI BESOZZO
Provincia di Varese
Via Mazzini n. 4 – Cod. Fisc.  e P. IVA  00338010127

AVVISO PUBBLICO PER L’INDIVIDUAZIONE DI UNO O PIÙ SOGGETTI DEL TERZO SETTORE QUALI PARTNER DEL COMUNE DI BESOZZO NELLA CO-PROGETTAZIONE E SUCCESSIVA CO-ATTUAZIONE DEGLI INTERVENTI DA REALIZZARE A FAVORE DELLA POPOLAZIONE ANZIANA, CON DISABILITÀ E FRAGILITÀ – CUP D99I26001090004

Allegato 5 – Dichiarazioni sostitutive

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
(ai sensi dell’art. 46 del DPR 445/2000)

□	Associazione temporanea d’Impresa (ATI) 	
□	Consorzio di cui all’art. 45 comma 2 lettera e) del D.Lgs 18/04/2016 n. 50
costituita dalle seguenti società:
1.	Capogruppo (o consorziata equivalente) 	
2.	 	
3.	 	

I sottoscritti/Le sottoscritte
Nome e Cognome		nato/a a	il	 in qualità di	di  			
(indicare la carica sociale ricoperta o, se procuratore, precisare gli estremi della procura)

Nome e Cognome		nato/a a	il	 in qualità di	di  			
(indicare la carica sociale ricoperta o, se procuratore, precisare gli estremi della procura)

Nome e Cognome		nato/a a	il	 in qualità di	di  			
(indicare la carica sociale ricoperta o, se procuratore, precisare gli estremi della procura)

DICHIARANO congiuntamente di partecipare come segue
(Per ATI Orizzontale)
Denominazione Ente | % di partecipazione | % di esecuzione
Capogruppo o consorziata equiparata | | |
Mandante/esecutrice 1 | | |
Mandante/esecutrice 2 | | |
| | 100% | 100%

(Per ATI Verticale)
Denominazione Ente | Prestazione

Capogruppo
o consorziata equiparata

Mandante/esecutrice 1 | |
Mandante/esecutrice 2 | |

DICHIARANO INOLTRE

di impegnarsi a conferire mandato collettivo alla capogruppo e a produrre atto notarile di Raggruppamento temporaneo di imprese da cui risulti:
•	il conferimento di mandato speciale gratuito ed irrevocabile a chi legalmente rappresenta l’impresa
•	capogruppo;
•	l’inefficacia nei confronti del Comune di Besozzo, della revoca del mandato stesso per giusta causa;
•	l’attribuzione al mandatario, da parte delle imprese mandanti, della rappresentanza esclusiva anche processuale nei confronti del Comune di Besozzo per tutte le operazioni e gli atti di qualsiasi natura fino alla conclusione del progetto.

Luogo, data 
						___________________________

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
Per consorzi di cui all’art. 45, comma 2 lettera b) e c) del D.Lgs 18/04/2016 n. 50 Ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n. 445

Il sottoscritto	 	
nato a 						 il 								
residente a 				(         ) Via				 n.  				
in qualità di  	
(indicare la carica sociale ricoperta o, se procuratore, precisare gli estremi della procura)
della società  	
(denominazione/ragione sociale)

D I C H I A R A
di partecipare:
o	in proprio
o	per la/le seguente/i	consorziata/e

Luogo, data
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