Title: Al Sig
Author: amici
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AL COMUNE DI VILLAMAINA (AV)
(Ufficio Elettorale)

OGGETTO: Domanda di inserimento nell’albo unico degli scrutatori dei seggi elettorali

Io sottoscritto/a |
nato/a a | | il |
residente in |
| n. | Tel. |

CHIEDO
di essere inserito/a nell’albo delle persone idonee all’ufficio di scrutatore di seggio elettorale di cui all’art. 1 della legge 8 marzo 1989, n. 95, e successive modificazioni.
Per lo scopo
DICHIARO
1)	di essere elettore/elettrice di codesto Comune;
2)	che nei miei confronti non sussistono cause di esclusione previste dagli artt. 38 del T.U. n. 361/1957 e 23 del D.P.R. n. 570/1960 e successive modificazioni;
3)	di essere in possesso del seguente titolo di studio: ___________________________________________

conseguito presso: | nel

Data | | Il/la richiedente

Sono esclusi dalle funzioni di presidente di Ufficio elettorale di sezione, di scrutatore e di segretario:
a) coloro che, alla data delle elezioni, abbiano superato il settantacinquesimo anno di età;
b) i dipendenti dei Ministeri dell’interno, delle poste e teleco-municazioni e dei trasporti;
c) gli appartenenti a Forze armate in servizio;
d) i medici provinciali, gli ufficiali sanitari ed i medici condotti;
e) i segretari comunali ed i dipendenti dei Comuni, addetti o comandati a prestare servizio presso gli Uffici elettorali comunali;
f ) i candidati alle elezioni per le quali si svolge la votazione;
g) i dipendenti delle aziende esercenti servizi di trasporto pubblico regionale e locale

UFFICIO ELETTORALE
Si trasmette all’Ufficiale elettorale e si certifica che il richiedente è iscritto su queste liste elettorali generali al n. ____________

Lì ____________________

Timbro | Il responsabile del servizio

UFFICIO ELETTORALE 
◻	Iscritto/a
◻	Non iscritto/a perché ___________________
____________________________________

Verbale n. _____________ del ______________

Lì ____________________

Timbro | Il responsabile del servizio