Title: DEL53-9Allegato3
Author: alessandrofumera
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ALLEGATO D 

DA COMPILARE SOLO IN CASO DI ASSENZA DI
ALLERGIE/INTOLLERANZE ALIMENTARI

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO
ASSENZA DI ALLERGIE/INTOLLERANZE ALIMENTARI
(ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445)

_Il/La	_sottoscritto/a	 	_,	_nato/a	_a

 		_il	 	

_e	_residente	_a

 	 _in _Via/Piazza   	

_Telefono   	

_C.F. _| 	_| 	_| 	_| 	_| 	_| 	_| 	_| 	_| 	_| 	_| 	_| 	_| 	_| 	_| 	_| 	_|

in	qualità	di:

□ genitore 							       □ esercente la potestà genitoriale

_consapevole _delle _responsabilità _e _delle _sanzioni _penali, _in _caso _di _false _attestazioni _e _di _mendaci _dichiarazioni, _previste _dall’art. _76 _del _D.P.R. _28.12.2000, _n. _445

DICHIARA
-	lo stato di assenza di allergie/intolleranze alimentari dei seguenti alunni:

nome e cognome | luogo e data di nascita | classe | scuola

……………………………………………….

…………………..
…………………..

…..… sez. …...

□ Infanzia Florinas

□ Primaria Florinas

……………………………………………….

…………………..
…………………..

…..… sez. …...

□ Infanzia Florinas

□ Primaria Florinas

……………………………………………….

…………………..
…………………..

…..… sez. …...

□ Infanzia Florinas

□ Primaria Florinas

……………………………………………….

…………………..
…………………..

…..… sez. …...

□ Infanzia Florinas

□ Primaria Florinas

Allega fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità. 

_Data

_Firma