Author: Vittorio Dettori
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Comune di Cargeghe
Citta’ metropolitana di Sassari

                                                                                                             Al Sig. Sindaco del Comune di Cargeghe
OGGETTO: Richiesta d’inclusione nell’Albo unico delle persone idonee all’Ufficio di Scrutatore di Seggio Elettorale                                                                                         
Il sottoscritto .…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nato a ………………………………………………………………………………………….. il …………………………………………………………………………….
Residente a …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
In Via/Strada ……………………………………………………………………………………………………………………………… n ………………………………
Tel …………………………………………………. E-mail …………………………………………………………………………………………………………………..
CHIEDE
Di essere incluso nell’Albo degli SCRUTATORI istituito a norma dell’art. 9 della legge 30 aprile 1999  n. 120. 
A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e consapevole delle sanzioni previste dall’art. 76 del medesimo D.P.R., sotto la mia personale responsabilità
DICHIARA:
1.	Di essere iscritto nelle liste elettorali di questo Comune;
2.	Di essere in possesso del seguente titolo di studio (Licenza Media – Diploma di Maturità – Laurea)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
conseguito presso …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
di …………………………………………………………………………………………………. nell’anno scolastico …………………………………………..….;
3.	Di esercitare la Professione di ………………………………………………………………………………………………………………………….;     
4.	non essere dipendente del Ministero dell'Interno, Poste e Telecomunicazioni, Trasporti;
5.	non appartenente alle Forze armate in servizio né svolgere, presso le U.S.L., le funzioni  già attribuite al medico provinciale, all'ufficiale sanitario o al medico condotto;
6.	non essere segretario comunale nè dipendente dei Comuni normalmente
addetto o comandato a prestare servizio presso gli uffici elettorali;

Cargeghe,                                   		Firma____________________________________

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